Цифровые технологии как одно из решений задачи выявления факторов риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии

XXIII Ежегодный международный конгресс «Информационные технологии в медицине», #ИТМ2022, Москва
14 октября 2022, 14:00,Зал Венера.
Секция: 2.8. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ. ПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА И ЗДОРОВЬЕ ЗДОРОВЫХ. .
Докладчик
Головерова Юлия Александровна, врач-эпидемиолог,преподаватель-исследователь младший научный сотрудник лаборатории ИСМП ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва.

В докладе приведены данные авторов, что во всём мире уровень заболеваемости ИСМП, среди пациентов в ОРИТ варьирует, в основном, от 1,5 до 30%, а по отдельным исследованиям - до 60%. При этом авторы описали, что в структуре заболеваемости ИСМП среди пациентов ОРИТ преобладает вентилятор-ассоциированная пневмония, за которой следуют катетер-ассоциированные инфекции кровотока и мочевыводящих путей. Так, Diaz Hogberg L. et al., опубликовал, что на примере только Европейского региона в 2012 г. из более 110 тыс. пациентов, наблюдавшихся в ОРИТ, более 48 часов, у 5,3% была диагностирована пневмония, у 92% из них пневмония была приобретена вследствие проведения интубации. В среднем, показатель инцидентности составил 6,4 случая пневмонии на 1000 пациенто/дней. Средняя инцидентность пневмонии после корректировки по количеству дней интубации составила 10,1 случая на 1000 дней интубации. Zhou Q. описал, что в университетской больнице (Китай) в ОРИТ среди более 51 тыс. пациентов зарегистрированы случаи ИСМП у 1709 (3,31%).
Вместе с тем, отмечено, что авторы по результатам своих исследований установили наиболее часто выделяемыми возбудителями ИСМП от пациентов в ОРИТ являются представители неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.) и семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), их частота варьирует от 62% до 72%, а затем грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Coagulase-negative staphylococci и Enterococcus). Возбудителями, вызывавшими пневмонию, ассоциированную с интубацией, в Европе в 2012 г. были Pseudomonas aeruginosa (16,6%), Staphylococcus aureus (14,6%), Klebsiella spp. (10,8%), E. coli (10,0%), Candida spp. (8,3%), Enterobacter spp. (6,8%), Acinetobacter spp. (4,8%), Enterococcus spp. (3,6%), Stenotrophomonas maltophilia (3,6%), Serrata spp. (3,5%).
Также, цитируется, что основными факторами риска возникновения ИСМП среди пациентов ОРИТ являются сниженная резистентность организма, большая вероятность колонизации условно-патогенными микроорганизмами, наличие сопутствующих заболеваний, парентерального питания, длительного применения антибактериальных препаратов, длительности проведения терапевтических, диагностических и иных мероприятий. В связи с этим, обоснована необходимость выявления факторов риска ИСМП среди пациентов ОРИТ.
Кроме того, приведены результаты исследований отечественных и зарубежных авторов о вспышках, вызванных мультирезистентными штаммами грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella pneumoniae, продуцирующей карбапенемазы типа OXA-48 и β-лактамазы 2 типов CTX-M-15 и TEM-1), которые отличались резистентностью к большинству антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Так, Григорьевская З.В. с соавт. установили множественную лекарственную устойчивость (MDR) 36 штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных от пациентов и с объектов госпитальной среды ОРИТ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в сентябре 2013 г. По результатам исследования авторы выявили 22 штамма с биотипом 77744372 (16 - от пациентов и 6 - с объектов госпитальной среды) и 14 штаммов с биотипом 77744272 (13 - от пациентов и 1 - с объектов госпитальной среды). Полученные штаммы Klebsiella pneumoniae отличались большей резистентностью к цефалоспоринам III, IV поколения и меропенему. Авторы доказали контактный путь передачи, так как штаммы Klebsiella pneumoniae представленные биотипами 77744372 и 77744272 были обнаружены как на предметах внутрибольничной среды, так и у 4 из 6 (66,6%) пациентов с бактериемией, вызванной MDR штаммами Klebsiella pneumoniae, у которых через 2-4 суток отмечен летальный исход. Причина смерти – сепсис. Cuzon G. et al. провели исследование в ОРИТ госпиталя (Франции), которое позволило впервые в данной стране выявить, вспышку вызванную штаммами Klebsiella pneumoniae, продуцирующими OXA-48 карбапенемазы. Авторы проанализировали 17 изолятов Klebsiella pneumoniae, продуцирующих карбапенемазу типа OXA-48, полученных от 10 пациентов с апреля по июнь 2010 г. В итоге отмечено, что семь пациентов были инфицированы, из которых пятеро лечились чаще карбапенемом, и пять пациентов умерли. Молекулярный анализ показал, что изоляты принадлежали к одному клону, который содержал плазмиду, несущую ген blaOXA-48, и совместно продуцировал β-лактамазы двух типов ферментов: CTX-M-15 и TEM-1. Интересно, что авторы связывают появление вспышек, связанных с Klebsiella pneumoniae, продуцирующим ОКСА-48, проявляют MDR к карбапенемам. Кроме того, в настоящее время идентификация многих возбудителей ИСМП проводится с помощью посева образцов, что может занять несколько дней. Рутинное назначение антибиотиков широкого спектра действия среди пациентов, не имеющих осложнений, приводит к риску развития устойчивых к антибиотикам штаммов.

Поэтому в современных условиях цифровые технологии, интересно рассмотреть, как одно из решений задачи выявления факторов риска возникновения ИСМП среди пациентов ОРИТ, которое необходимо для облегчения работы медицинского персонала и повышения точности принятия клинических решений. В результате врачи смогут выявить пациентов с высоким риском ИСМП, а также предотвратить случаи ИСМП и летальные исходы, обеспечится развитие существующей информационной инфраструктуры и обеспечение сквозного взаимодействия между электронными системами различный ведомств для использования в системе здравоохранения. Например, Vasudevan A. et al. провели проспективное исследование в медицинском центре Национального университета Сингапура с применением многофакторного регрессионного анализа, при котором пациенты с госпитальными инфекциями, вызванными резистентными грамотрицательными бактериями сравнивались с пациентами без инфекции. В результате, по независимым факторам риска сформулирована шкала GSDCS (Gram - грамотрицательные бактерии, выделенные от пациентов в течение последних 6 месяцев до операции, Surgery – прием антибактериальных препаратов до операции до выявления резистентных грамотрицательных бактерий, Dialysis - проведение диализа при терминальной стадии почечной недостаточности, C - применение карбапенемов в течение последних 6 месяцев, Stay - госпитализация в ОРИТ более 5 дней), и подтверждена дискриминационная способность балла GSDCS. Оценка по шкале позволила ранжировать пациентов по группам риска инфицирования. Затем Boyd S.E. et al. в исследовании случай-контроль на базе двух больниц Лондона доказали, что балл GSDCS, разработанный в Сингапуре, также показал хорошие результаты и позволил выявить риск инфицирования ИСМП среди пациентов ОРИТ.

Отмечено, что в Российской Федерации на базе лаборатории ИСМП, сотрудниками Центрального НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора разработана «Карта оценки факторов риска возникновения ИСМП в ОРИТ». В 2022 г. получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ 2022612551 Российская Федерация. Карта оценки факторов риска возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отделениях реанимации и интенсивной терапии / Ю.А. Головерова, А.И. Мажейкин, Р.С. Аверьянов, М.Б. Глазов; заявитель и правообладатель Федеральное бюджетное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. – № 2022612166 ; заявл. 28.02.2022 ; опубл 28.02.2022. – 1 с. Цель данной карты на постоянной основе собирать медицинские (не персональные) сведения о пациенте из всех медицинских организаций (государственных и частных), которые имеют в структуре ОРИТ для дальнейшей интеграции полученных сведений в единую базу данных. В итоге разработанная карта позволит в режиме реального времени определять маршрут каждого пациента ОРИТ и автоматически анализировать показатели выявляемости факторов риска ИСМП, предоставляя лечащему врачу в режиме онлайн информацию о любых отклонениях в тактике лечения пациента.
Вместе с тем, сделаны выводы:
1. В современных условиях важно отметить актуальность выявления факторов риска возникновения ИСМП среди пациентов ОРИТ для внедрения научно-обоснованных мер профилактики, что позволит не только облегчить работу медицинского персонала и сократить время пребывания пациентов ОРИТ, но и повысить качество оказания медицинской помощи пациентам и точность принятия клинических решений.
2. Цифровые технологии могут быть использованы для выявления новых факторов риска возникновения ИСМП, случаев и вспышек ИСМП, для выявления пациентов с высоким риском ИСМП, а также для уменьшения количества летальных исходов ИСМП среди пациентов ОРИТ.
3. Полученный опыт выявления факторов риска возникновения ИСМП позволит создать базу данных на основе которой можно будет прогнозировать ИСМП среди пациентов ОРИТ.
4. При внедрении прогнозирования ИСМП среди пациентов ОРИТ врачи смогут в практике реализовать своевременный и индивидуальный подбор антибактериальных препаратов данной группе пациентов с учётом групп риска инфицирования ИСМП. В результате обеспечится рациональное использование финансовых ресурсов МО, а также в перспективе снизится потребление антибактериальных препаратов и уменьшится устойчивость к ним возбудителей ИСМП, организуется проведение своевременных мер профилактики заболеваемости ИСМП среди пациентов ОРИТ.
Определена роль дополнительных исследований для поиска новых инструментов прогнозирования ИСМП.

Раздел: Презентации